Hoofd- Klinieken

Chiari-afwijking

De Arnold Chiari-afwijking is een ontwikkelingsstoornis, die bestaat uit de onevenredige grootte van de schedelfossa en de structurele elementen van de hersenen die zich daarin bevinden. In dit geval dalen de kleine amandelen onder het anatomische niveau en kunnen ze worden geschonden.

Symptomen van de afwijking van Arnold Chiari manifesteren zich in de vorm van frequente duizeligheid en eindigen soms in een herseninfarct. Tekenen van anomalieën kunnen lange tijd afwezig zijn en zich dan abrupt uitdrukken, bijvoorbeeld na een virale infectie, een klap op het hoofd of andere provocerende factoren. En het kan op elke levensfase gebeuren..

Beschrijving van de ziekte

De essentie van de pathologie wordt gereduceerd tot de verkeerde lokalisatie van de medulla oblongata en het cerebellum, waardoor craniospinale syndromen verschijnen, die artsen vaak beschouwen als een atypische variant van syringomyelia, multiple sclerose en een spinale tumor. Bij de meeste patiënten wordt een afwijking in de ontwikkeling van rhombencephalon gecombineerd met andere aandoeningen van het ruggenmerg - cysten die een snelle vernietiging van de ruggengraatstructuren veroorzaken.

De ziekte is genoemd naar de patholoog Arnold Julius (Duitsland), die aan het eind van de 18e eeuw een abnormale afwijking beschreef en naar de arts uit Oostenrijk, Hans Chiari, die de ziekte in dezelfde periode bestudeerde. De prevalentie van de aandoening varieert van 3 tot 8 gevallen per 100.000 mensen. Arnold Chiari-anomalie van de 1e en 2e graad komt voornamelijk voor, en volwassenen met het 3e en 4e type anomalie leven heel kort.

Een anomalie van Arnold Chiari type 1 bestaat uit het laten zakken van de elementen van de posterieure craniale fossa in het wervelkanaal. Type 2 Chiari-ziekte wordt gekenmerkt door een verandering in de locatie van de medulla oblongata en het vierde ventrikel, vaak met waterzucht. Veel minder gebruikelijk is de derde graad van pathologie, die wordt gekenmerkt door uitgesproken verplaatsingen van alle elementen van de schedelfossa. Het vierde type is cerebellaire dysplasie zonder zijn neerwaartse verschuiving.

Oorzaken van de ziekte

Volgens verschillende auteurs is de ziekte van Chiari een onderontwikkeling van het cerebellum, gecombineerd met verschillende afwijkingen in de hersenen. Afwijking van Arnold Chiari 1e graad - de meest voorkomende vorm. Deze overtreding is een eenzijdige of bilaterale verlaging van de amandelen van het cerebellum in het wervelkanaal. Dit kan optreden als gevolg van de beweging van de medulla oblongata, vaak gaat pathologie gepaard met verschillende schendingen van de craniovertebrale grens..

Klinische manifestaties kunnen alleen voorkomen in 3-4 levens. Opgemerkt moet worden dat het asymptomatische beloop van de ectopie van de amandelen van het cerebellum niet hoeft te worden behandeld en zich vaak per ongeluk manifesteert op MRI. Tot op heden is de etiologie van de ziekte, evenals de pathogenese, slecht begrepen. Aan de genetische factor wordt een bepaalde rol toegekend.

Er zijn drie schakels in het ontwikkelingsmechanisme:

  • genetisch bepaalde aangeboren osteoneuropathie;
  • pijlstaartrogtrauma tijdens de bevalling;
  • hoge hersenvochtdruk op de wanden van het wervelkanaal.

Manifestaties

De volgende symptomen onderscheiden zich door de frequentie van voorkomen:

  • hoofdpijn - bij een derde van de patiënten;
  • pijn in de ledematen - 11%;
  • zwakte in de armen en benen (in een of twee ledematen) - meer dan de helft van de patiënten;
  • gevoelloosheid in de ledemaat - de helft van de patiënten;
  • daling of verlies van temperatuur en pijngevoeligheid - 40%;
  • onstabiele gang - 40%;
  • onvrijwillige oogschommelingen - een derde van de patiënten;
  • dubbel zicht - 13%;
  • slikstoornissen - 8%;
  • braken - in 5%;
  • uitspraakovertredingen - 4%;
  • duizeligheid, doofheid, gevoelloosheid in het gezichtsgebied - bij 3% van de patiënten;
  • syncopale (flauwvallen) aandoeningen - 2%.

De tweede graad Chiari (gediagnosticeerd bij kinderen) combineert de dislocatie van het cerebellum, de romp en de vierde ventrikel. Een integraal teken is de aanwezigheid van meningomyelocele in het lumbale gebied (hernia van het wervelkanaal met uitsteeksel van de substantie van het ruggenmerg). Neurologische symptomen ontwikkelen zich tegen de achtergrond van een abnormale structuur van het achterhoofdsbeen en de cervicale wervelkolom. In alle gevallen is er hydrocephalus, vaak een vernauwing van de watertoevoer naar de hersenen. Neurologische symptomen verschijnen vanaf de geboorte.

Chirurgie voor meningomyelocele wordt uitgevoerd in de eerste dagen na de geboorte. Daaropvolgende chirurgische expansie van de posterieure craniale fossa zorgt voor goede resultaten. Veel patiënten hebben een bypass-operatie nodig, vooral met stenose van het Sylvia-aquaduct. Bij afwijkingen van de derde graad wordt een craniocerebrale hernia onderaan de nek of in het bovenste cervicale gebied gecombineerd met een verminderde ontwikkeling van de hersenstam, de schedelbasis en de bovenste wervels van de nek. Onderwijs legt het cerebellum vast en in 50% van de gevallen de achterhoofdskwab.

Deze pathologie is zeer zeldzaam, heeft een ongunstige prognose en verkort de levensverwachting dramatisch, zelfs na een operatie. Het is onmogelijk om precies te zeggen hoeveel mensen zullen leven na een tijdige interventie, maar hoogstwaarschijnlijk niet lang, omdat deze pathologie als onverenigbaar met het leven wordt beschouwd. De vierde graad van de ziekte is een afzonderlijke cerebellaire hypoplasie en is vandaag niet van toepassing op de Arnold-Chiari-symptoomcomplexen.

Klinische manifestaties van het eerste type verlopen langzaam, gedurende meerdere jaren, en gaan gepaard met de opname in het proces van de bovenste cervicale spinale en distale medulla oblongata met verstoring van het cerebellum en de caudale groep hersenzenuwen. Zo worden bij individuen met Arnold-Chiari-anomalie drie neurologische syndromen onderscheiden:

  • Bulbar-syndroom gaat gepaard met disfunctie van de trigeminus-, gezichts-, vestibule-cochleaire, tongbeen- en vagale zenuwen. Tegelijkertijd zijn er schendingen van het slikken en spreken, spontane nystagmus, duizeligheid, ademnood, parese van het zachte gehemelte aan één kant, heesheid, ataxie, ongecoördineerde bewegingen, onvolledige verlamming van de onderste ledematen.
  • Syringomyelitis-syndroom manifesteert zich door atrofie van de spieren van de tong, verminderd slikken, gebrek aan gevoeligheid in het gezichtsgebied, heesheid van de stem, nystagmus, zwakte in armen en benen, spastische toename van de spierspanning, enz..
  • Het piramidale syndroom wordt gekenmerkt door een lichte spastische parese van alle ledematen met hypotensie van armen en benen. Peesreflexen op de ledematen nemen toe, buikreflexen worden niet veroorzaakt of verminderd.

Pijn in de nek en nek kan verergeren door hoesten, niezen. In de handen worden temperatuur en pijngevoeligheid verminderd, evenals spierkracht. Vaak zijn er flauwvallen, duizeligheid, patiënten verslechteren het gezichtsvermogen. Met de geavanceerde vorm verschijnt apneu (kortstondige ademhalingsstilstand), snelle ongecontroleerde oogbewegingen, verslechtering van de farynxreflex.

Een interessant klinisch teken bij dergelijke mensen is de provocatie van symptomen (syncope, paresthesie, pijn, enz.) Door Valsalva te spannen, lachen, hoesten, breken (verhoogde uitademing met een gesloten neus en mond). Met een toename van focale symptomen (stengel, cerebellair, spinaal) en hydrocefalie, rijst de vraag van de chirurgische expansie van de posterieure craniale fossa (suboccipitale decompressie).

Diagnostiek

De diagnose van afwijkingen van het eerste type gaat niet gepaard met schade aan het ruggenmerg en wordt voornamelijk bij volwassenen gesteld door CT en MRI. Volgens de post-mortem autopsie wordt bij kinderen met een hernia van het wervelkanaal in de meeste gevallen de ziekte van Chiari van het tweede type gedetecteerd (96-100%). Met behulp van echografie is het mogelijk om schendingen van de circulatie van hersenvocht vast te stellen. Normaal circuleert cerebrospinale vloeistof gemakkelijk in de subarachnoïdale ruimte.

De laterale röntgenfoto en het MR-beeld van de schedel weerspiegelen de uitzetting van het wervelkanaal op het niveau van C1 en C2. Bij angiografie van de halsslagaders wordt de amygdala rond de cerebellaire ader waargenomen. Op de röntgenfoto worden dergelijke gelijktijdige veranderingen van het craniovertebrale gebied opgemerkt als onderontwikkeling van het atlantische, tandachtige proces van de epistrofie, verkorting van de atlanto-occipitale afstand.

Bij syringomyelia worden een lateraal beeld van de atlas, onderontwikkeling van de tweede halswervel, vervorming van het grote occipitale foramen, hypoplasie van de laterale delen van de atlas, uitzetting van het wervelkanaal op het C1-C2-niveau waargenomen in het laterale röntgenbeeld. Bovendien moeten er een MRI en invasieve röntgenfoto worden gemaakt..

De manifestatie van de symptomen van de ziekte bij volwassenen en ouderen wordt vaak een gelegenheid voor de detectie van tumoren van de posterieure craniale fossa of craniospinale regio. In sommige gevallen helpen de externe manifestaties die bij patiënten aanwezig zijn om een ​​juiste diagnose te stellen: een lage lijn van haargroei, een verkorte nek, enz., Evenals de aanwezigheid van craniospinale tekenen van botveranderingen op röntgenfoto, CT en MRI.

Tegenwoordig is de 'gouden standaard' voor het diagnosticeren van een aandoening de MRI van de hersenen en het cervicothoracale gebied. Misschien intra-uteriene echografie. Mogelijke ECHO-tekenen van de aandoening zijn onder meer interne waterzucht, een citroenachtige kopvorm en een cerebellum in de vorm van een banaan. Tegelijkertijd beschouwen sommige deskundigen dergelijke manifestaties niet als specifiek..

Om de diagnose te verduidelijken, worden verschillende scanvlakken gebruikt, waardoor het mogelijk is om verschillende symptomen van de foetus te detecteren die informatief zijn over de ziekte. Een beeld krijgen tijdens de zwangerschap is eenvoudig genoeg. Met het oog hierop blijft echografie een van de belangrijkste scanopties om pathologie bij de foetus in het tweede en derde trimester uit te sluiten..

Behandeling

In een asymptomatische cursus is continue monitoring met regelmatige echografie en radiografisch onderzoek aangewezen. Als het enige teken van een afwijking lichte pijn is, krijgt de patiënt een conservatieve behandeling voorgeschreven. Het bevat verschillende opties met niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen en spierverslappers. De meest voorkomende NSAID's zijn Ibuprofen en Diclofenac..

Je kunt jezelf geen pijnstillers voorschrijven, omdat ze een aantal contra-indicaties hebben (bijvoorbeeld maagzweer). Als er een contra-indicatie is, zal de arts een alternatieve behandelingsoptie kiezen. Van tijd tot tijd wordt uitdrogingstherapie voorgeschreven. Als er binnen twee tot drie maanden geen effect is van een dergelijke behandeling, wordt een operatie uitgevoerd (uitbreiding van het occipitale foramen, verwijdering van de wervelboog, enz.). In dit geval is een strikt individuele benadering vereist om zowel onnodige interferentie als uitstelgedrag te voorkomen.

Bij sommige patiënten is een chirurgische revisie een manier om een ​​definitieve diagnose te stellen. Het doel van de interventie is het elimineren van compressie van de zenuwstructuren en het normaliseren van de dynamiek van het hersenvocht. Een dergelijke behandeling leidt tot een significante verbetering bij twee tot drie patiënten. De uitzetting van de schedelfossa draagt ​​bij aan het verdwijnen van hoofdpijn, het herstel van tastbaarheid en mobiliteit.

Een gunstig prognostisch teken is de locatie van het cerebellum boven de C1-wervel en de aanwezigheid van alleen cerebellaire symptomen. Terugvallen kunnen binnen drie jaar na de interventie optreden. Volgens de beslissing van de medische en sociale commissie krijgen dergelijke patiënten een handicap toegewezen.

Arnold Chiari Anomalie I

Arnold-Chiari I anomalie - verlaging van de amandelen van het cerebellum in het grote occipitale foramen met compressie van de medulla oblongata. Het kan worden gecombineerd met syringomyelia, basilaire impressie of intussusceptie, assimilatie van atlant. Symptomen correleren met de mate van achteruitgang. De diagnostische voorkeursmethode is magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Chirurgische behandeling, laminectomie (verwijdering van de bogen van de bovenste halswervels) met decompressieve cranioectomie van de posterieure craniale fossa en duraplastie, wordt alleen gebruikt als de patiënt een neurologisch tekort heeft zonder effect van conservatieve therapie gedurende 2-3 maanden.
auteurs Dr. Henry Knipe en Dr. Frank Gaillard et al.

Epidemiologie

Afwijking van Arnold-Chiari I komt vaker voor bij vrouwen [2].

Klinisch beeld

In tegenstelling tot misvormingen van Chiari II, III en IV, blijft de afwijking van Arnold Chiari I vaak asymptomatisch..
De kans om een ​​klinische manifestatie te worden is evenredig met de mate van verlaging van de amandelen. Alle patiënten met een verzakking van de amandelen groter dan 12 mm hebben symptomen, terwijl bij ongeveer 30% verzakking in het bereik tussen 5 en 10 mm asymptomatisch is [1].
Compressie van de hersenstam (medulla oblongata) kan syringomyelia veroorzaken met de bijbehorende symptomen en klinische presentatie (occipitale pijn, dysfagie, ataxie) van verschillende ernst, symptomen van schade aan het ruggenmerg, enz..

Begeleidende ziekten

Syringomyelia van de cervicale wervelkolom wordt aangetroffen in

35% (varieert van 20 tot 56%), hydrocephalus in 30% [1.3] gevallen, in beide gevallen wordt aangenomen dat deze veranderingen zich ontwikkelen als gevolg van verstoringen in de dynamiek van de cerebrospinale vloeistof, het centrale kanaal en rond het ruggenmerg.
IN

35% (23-45%) vertoonde skeletafwijkingen [1, 3]:

  • platibasia / basilaire indruk
  • atlanto-occipitale assimilatie
  • Sprengel-vervorming
  • Klippel-Feil-syndroom (Klippel-Feil)

Pathologie

De anomalie van Arnold Chiari I wordt gekenmerkt door een verzakking van de kleine amandelen door het grote achterhoofds foramen, voornamelijk als gevolg van een discrepantie tussen de grootte van het cerebellum en de posterieure craniale fossa. Anomalie van Arnold Chiari Ik moet worden onderscheiden van een ectopie van de amandelen, die asymptomatisch is en een willekeurige bevinding waarbij de amandelen niet meer dan 3-5 mm door het occipitale foramen steken [1-2].

Röntgenfuncties

Pathologie wordt gedetecteerd door het meten van de maximale afstand waarop de amandelen uitsteken onder het vlak van het grote occipitale foramen (de voorwaardelijke lijn tussen de ophisthion en basion), de waarden die worden gebruikt om de diagnose te stellen verschillen tussen verschillende auteurs [2]:

  • boven het occipitale foramen: normaal
  • 6 mm: Arnold Chiari-afwijking 1

Sommige auteurs gebruiken een eenvoudigere gradatie [1]:

  • boven het occipitale foramen: normaal
  • 5 mm: Arnold Chiari-afwijking 1

De positie van de amandelen van het cerebellum varieert met de leeftijd. Bij pasgeborenen bevinden de amandelen zich net onder het grote achterhoofdsforamen en dalen ze lager met de groei van het kind en bereiken ze het laagste punt op de leeftijd van 5-15 jaar. Vervolgens stijgen ze tot het niveau van het grote occipitale foramen [3]. Dus een afname van 5 mm in de amandelen bij een kind zal hoogstwaarschijnlijk de norm zijn, en op volwassen leeftijd moeten deze veranderingen met argwaan worden overwogen [3].

Modern volumetrisch scannen met sagittale reformatie van hoge kwaliteit maakt het occipitale foramen en de amandelen relatief goed, hoewel het gebrek aan contrast (vergeleken met MRI) het moeilijk maakt om een ​​nauwkeurige beoordeling te maken. Vaker kan pathologie worden vermoed in axiale beelden wanneer de hersensubstantie de amandelen bedekt en het hersenvocht in kleine hoeveelheden aanwezig is of afwezig is. Deze aandoening wordt een "overvulling" van het occipitale foramen genoemd..

MRI-onderzoek is de voorkeursmethode. Sagittale secties zijn het meest optimaal voor het beoordelen van afwijkingen van Arnold Chiari I. Axiale afbeeldingen geven ook een beeld van een "overvol" occipitaal foramen.

Behandeling en prognose

Afwijkingen van Arnold Chiari I kunnen in drie fasen worden verdeeld (hoewel deze indeling in de dagelijkse praktijk nauwelijks wordt gebruikt):

  1. asymptomatisch
  2. hersenstamcompressie
  3. syringomyelia

Chirurgische behandeling wordt alleen gebruikt als de patiënt gedurende 2-3 maanden een neurologisch tekort heeft zonder effect van conservatieve therapie. Het bestaat uit een laminectomie (verwijdering van de bogen van de bovenste halswervels) met decompressieve cranioectomie van de posterieure craniale fossa en duraplastie.

Geschiedenis

Het werd voor het eerst beschreven in 1891 door Hans Chiari, een Oostenrijkse patholoog (1851-1916).

Arnold Chiari Anomaly

Arnold-Chiari-anomalie (syndroom) is een pathologie waarbij een deel van de hersenen in de achterste fossa van de schedel wordt verlaagd en doordringt in het grote occipitale foramen.

De Arnold Chiari-afwijking is van verschillende typen, die zich elk op enigszins verschillende manieren manifesteren. Symptomen kunnen zijn: pijn in de achterkant van het hoofd en de nek, duizeligheid, ongecontroleerde bewegingen van de oogballen (nystagmus), gehoorverlies, enz..

algemene karakteristieken

Het Chiari-syndroom wordt nog steeds niet goed begrepen. Het vertegenwoordigt een aangeboren afwijking in de ontwikkeling van de ruitvormige hersenen, of beter gezegd, het verschil in grootte van de achterste schedelfossa en de organen die erin zijn opgenomen. Dit houdt de onweerstaanbare verlaging van de hersenstam en de kleine amandelen rechtstreeks in het achterhoofdsforamen in, waar ze worden gecomprimeerd.

De symptomen van de afwijking van Arnold Chiari werden voor het eerst beschreven door Engelse experts in 1986. Momenteel is de prevalentie ongeveer 5% voor elke 100 duizend mensen. De frequentie van het voorkomen van bepaalde soorten ziekten is niet vastgesteld: het ontbreken van dergelijke informatie wordt geassocieerd met verschillende benaderingen van specialisten voor de classificatie ervan.

Het belangrijkste gevolg van de anomalie is een onomkeerbare en scherpe toename van de intracraniale druk, die kan worden veroorzaakt door ontstekingsprocessen en tumoren in de schedel en waterzucht.

Op de verbindingslijn van de basis van de schedel en de wervelkolom bevindt zich een groot occipitaal foramen waar de hersenstam verbinding maakt met het ruggenmerg. Iets hoger is de achterste fossa van de schedel met daarin het cerebellum, de brug en het merg..

Wanneer sommige organen van de achterste schedelfossa naar het lumen van een grote opening gaan, duiden ze op de aanwezigheid van een defect. Het gaat gepaard met knijpen van de weefsels van de medulla oblongata en gedeeltelijk van het ruggenmerg, problemen met de uitstroom van hersenvocht - hersenvocht, wat leidt tot de ontwikkeling van waterzucht (hydrocephalus).

Samen met platibasia - een te platte basis van de schedel - en assimilatie van atlas, is het Chiari-syndroom een ​​aangeboren afwijking in de ontwikkeling van de craniovertebrale zone.

Chiari-anomalie kan worden gedetecteerd bij een pasgeboren baby of een volwassene. In het laatste geval wordt het bij toeval gedetecteerd bij onderzoek naar een andere ziekte.

Afwijking van Arnold Chiari: soorten pathologie en behandelkenmerken

De afwijking van Arnold Chiari type 1 is een pathologisch proces waarbij het cerebellum bevattende deel van de hersenen te klein is. Bij pathologie wordt bij patiënten de vervorming van de afdeling gediagnosticeerd, wat leidt tot compressie van de hersenen. Dit is een pathologie die wordt waargenomen bij volwassenen. Bij kinderen heeft de ziekte type 3.

Oorzaken van de ziekte

Op dit moment zijn de oorzaken van de ziekte niet volledig bekend. Er zijn een aantal provocerende factoren bij blootstelling waaraan een ziekte zich ontwikkelt. Als een vrouw tijdens de zwangerschap ongecontroleerd medicijnen gebruikt, leidt dit tot pathologie. Het ontstaat als een vrouw tijdens de zwangerschap rookt of regelmatig alcohol gebruikt. Als tijdens de zwangerschap virale ziekten optreden, verhoogt dit het risico op het ontwikkelen van de ziekte.

Chiari-misvorming wordt gediagnosticeerd met aangeboren pathologieën - te kleine afmetingen van de achterste craniale fossa of grote occipitale foramen. Bij volwassen patiënten treedt het pathologische proces op na schedelletsel. Het syndroom treedt op bij hydrocephalus.

Pathologie classificatie

In overeenstemming met de kenmerken van het verloop van de ziekte, is deze onderverdeeld in verschillende variëteiten:

  • Afwijking van Arnold Chiari type 1. Met de ziekte is er een verzakking van de cerebellaire amandelen van de schedel in het wervelkanaal.
  • Kiare 2 soorten. Pathologie wordt gediagnosticeerd wanneer het grootste deel van het cerebellum, de vierde ventrikel en het merg langwerpig worden weggelaten in het wervelkanaal..
  • Type 3 ziekte. Alle delen van de posterieure craniale fossa bevinden zich lager dan het grote achterhoofdsforamen. Vaak is hun locatie een hersenhernia van het cervicale-occipitale gebied.

De ziekte gaat gepaard met een defect in het wervelkanaal - niet-sluiting van de wervelbogen. Bij dit type ziekte wordt een vergroting van de diameter van het grote achterhoofdsgebied waargenomen.

  • Chiari-misvorming 4 soorten. De ziekte ontwikkelt zich wanneer het cerebellum onderontwikkeld is. Met pathologie wordt de juiste locatie van dit orgaan gediagnosticeerd..

Symptomen van de ziekte

Chiari-misvorming gaat gepaard met bepaalde symptomen, die worden verklaard door compressie van de hersenstructuren. Tegelijkertijd wordt compressie van bloedvaten, zenuwwortels van de hersenhersenen en cerebrospinale vloeistofpaden waargenomen. Met anomalie van Arnold Chiari wordt het begin van het syndroomcomplex gediagnosticeerd:

  • Cerebellar;
  • Hypertensieve hydrocefalie;
  • Sparingomyelitis;
  • Bulbar piramidaal;
  • Vertebrobasilaire insufficiëntie;
  • Koreshkogo.

Als de circulatie van het hersenvocht wordt verstoord, leidt dit tot de ontwikkeling van hypertensie-hydrocephalisch syndroom. Als de patiënt gezond is, stroomt het hersenvocht normaal gesproken van de hersenen naar het ruggenmerg. Wanneer het cerebellum wordt weggelaten, wordt een blokkade van dit proces vastgesteld. De plaats van ophoping van hersenvocht is de vasculaire plexus van de hersenen. Dit leidt tot een toename van de druk in de schedel en de ontwikkeling van hydrocephalus.

Bij Chiari-misvorming klagen patiënten over hoofdpijn die barst en intenser wordt tijdens niezen, hoesten, inspanning en lachen. De pijn straalt uit naar de nek en nek. Patiënten kunnen plotseling braken ervaren, wat onafhankelijk is van voedselinname..

Met het cerebellair syndroom verstoort de patiënt het proces van coördinatie van bewegingen. Met anomalie van Arnold Chiari van de 1e graad, klagen patiënten over duizeligheid en beven van de ledematen.

Pathologie gaat gepaard met verminderde spraak, die wordt gekenmerkt door gezang. Patiënten ontwikkelen nystagmus, waartegen dubbelzien kan optreden.

Bij het bulbair-piramidaal syndroom worden de zenuwvezels van de medulla oblongata samengedrukt. De patiënt ontwikkelt spierzwakte in de ledematen, gevoelloosheid. Ze praten over het verlies van gevoeligheid voor pijn en temperatuurveranderingen. Bij pathologie worden de kernen van de hersenzenuwen samengedrukt, waartegen spraak en gehoor worden aangetast.

De patiënt wordt een nasale stem. Tijdens een maaltijd verslikt de patiënt zich. Pathologie gaat gepaard met ademhalingsmoeilijkheden. Bij patiënten gaat de spierspanning verloren en blijft de gevoeligheid behouden. Pathologie gaat gepaard met bewustzijnsverlies op korte termijn..

Bij het vertebrobasilaire insufficiëntie-syndroom wordt de bloedtoevoer in het overeenkomstige deel van de hersenen verstoord. Tegen deze achtergrond wordt bij patiënten de diagnose bewustzijnsverlies, duizeligheid gesteld. Patiënten verliezen hun spiertonus. Ze worden gediagnosticeerd met een afname van de zichtkwaliteit.

Bij het radiculair syndroom worden de zenuwen van de hersenhersenen verstoord, wat gepaard gaat met een nasale en schorre stem. Bij patiënten is de mobiliteit van de tong verminderd bij pathologie en ontwikkelen zich gehoorafwijkingen. De ziekte wordt gekenmerkt door een verminderde gezichtsgevoeligheid..

Als een cystische verandering in de hersenen gelijktijdig met Chiari-misvorming wordt gediagnosticeerd, leidt dit tot de ontwikkeling van het syringomyelitis-syndroom. In de pathologie is er een gedissocieerde schending van gevoeligheid, wat wordt verklaard door een geïsoleerde schending van tactiele, pijn- en temperatuurgevoeligheid. Bij de ziekte verschijnt een kenmerkend symptoom: gevoelloosheid en spierzwakte in de ledematen. Bij patiënten is de functie van de bekkenorganen verminderd.

Kenmerken van de ontwikkeling van pathologie

Typen Chiari-misvorming worden gekenmerkt door de aanwezigheid van verschillende klinische manifestaties. Bij het eerste type ziekte hebben patiënten mogelijk pas symptomen als de patiënt de leeftijd van 30-40 jaar heeft bereikt. Bij jongeren is er een compensatie voor compressie van de hersenstructuren. Dit type ziekte wordt vaak bij toeval gedetecteerd tijdens beeldvorming met magnetische resonantie..

Het tweede type anomalie treedt gelijktijdig op met andere ziekten. Patiënten worden gediagnosticeerd met hersenwaterstenose of meningokele van de onderrug. Deze vorm van de ziekte heeft niet alleen de belangrijkste symptomen, maar gaat ook gepaard met luide ademhaling, die periodiek stopt. De patiënt verstoort het slikproces, wat leidt tot het binnendringen van voedsel in de neusholte.

Het derde type ziekte gaat gepaard met andere ziekten van de hersenen, nek en nek. Een hersenhernia wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van het cerebellum, medulla oblongata en de achterhoofdskwabben. Met deze ziekte is het menselijk leven bijna onmogelijk. Moderne onderzoekers classificeren type 4 niet als Chiari-misvorming. Dit komt door het feit dat bij pathologie het onderontwikkelde cerebellum niet in het grote occipitale foramen valt..

De klinische manifestaties van de ziekte zijn direct afhankelijk van het type, dat wordt aanbevolen om te bepalen voor de benoeming van een effectieve behandeling

Diagnostische maatregelen

Als er tekenen van de ziekte optreden, wordt de patiënt geadviseerd om een ​​arts te raadplegen die een anamnese zal verzamelen en de patiënt zal onderzoeken. Op basis van de ontvangen gegevens stelt de specialist een voorlopige diagnose. Om dit te bevestigen, wordt aanbevolen computertomografie uit te voeren. Het onderzoek wordt uitgevoerd met speciale apparatuur, waarmee u een driedimensionaal beeld krijgt van de wervels van de nek en nek.

Een zeer informatieve diagnostische methode is magnetische resonantiebeeldvorming. Tijdens het onderzoek moet de patiënt volledig onbeweeglijk zijn. Daarom worden jonge kinderen vóór magnetische resonantiebeeldvorming geïnjecteerd in een medische droom.

Om syringomyelische cysten of meningokele te bepalen, wordt magnetische resonantiebeeldvorming van de wervelkolom aanbevolen. Met behulp van een diagnostische procedure worden niet alleen afwijkingen vastgesteld, maar ook andere ziekten die in de hersenen voorkomen.

Pathologische therapie

Behandeling van een ziekte die asymptomatisch is, wordt niet uitgevoerd. Als patiënten pijn in de nek of nek hebben en er geen andere symptomen aanwezig zijn, wordt conservatieve therapie uitgevoerd. Patiënten wordt aangeraden spierverslappende, pijnstillende en ontstekingsremmende geneesmiddelen te gebruiken..

In aanwezigheid van neurologische aandoeningen in de vorm van gevoeligheidsstoornissen, parese, verminderde spiertonus en pijn die niet kan worden gestopt met medicijnen, wordt een operatie voorgeschreven.

Bij ziekte wordt craniovertebrale decompressie aanbevolen. Tijdens de operatie wordt het achterhoofdsbeen verwijderd, wat leidt tot de uitzetting van het occipitale foramen..

Chirurgische ingreep, waarbij de achterste helft van de eerste twee wervels van de nek en het cerebellum kan worden verwijderd, elimineert de compressie van de romp. Tijdens de operatie wordt een patch van kunstmatig materiaal in de dura mater ingesloten, wat de circulatie van hersenvocht normaliseert.

In geval van ziekte worden patiënten rangeeroperaties voorgeschreven, waarbij cerebrospinale vloeistof wordt afgevoerd uit het centrale kanaal van het ruggenmerg, dat vooraf is geëxpandeerd. Bij lumboperitoneale drainage wordt hersenvocht naar de borst of buik geleid.

Voorspelling en preventie

De prognose van de ziekte hangt af van het type afwijking. Soms is de ziekte bij de patiënt het hele leven asymptomatisch. Het derde type pathologisch proces leidt tot de dood van de patiënt.

Bij het eerste en tweede type ziekte wordt aanbevolen om tijdige behandeling van neurologische aandoeningen uit te voeren, wat wordt verklaard door onvoldoende herstel van de resulterende tekortkoming. Volgens studies bleek de effectiviteit van een operatie 50 procent te zijn.

Bij een vroegtijdige behandeling van het pathologische proces worden patiënten gediagnosticeerd met de ontwikkeling van complicaties. De meeste patiënten met de ziekte hebben ademhalingsfalen. Een veel voorkomende complicatie van de ziekte is een verhoogde intracraniale druk. Met afwijkingen bij patiënten ontwikkelt zich congestieve longontsteking. Patiënten ontwikkelen hypertensie-hydrocefaal syndroom.

Aangezien er onvoldoende gegevens zijn over de kenmerken van de ontwikkeling van de ziekte, is er geen specifieke preventie ontwikkeld. Om de ontwikkeling van pathologie bij zuigelingen te voorkomen, moet een vrouw tijdens de zwangerschap stoppen met roken en alcohol drinken. Preventie is een gezonde voeding van het eerlijkere geslacht.

Als er virale infectieziekten optreden, wordt aangeraden deze onmiddellijk te behandelen. Een zwangere vrouw moet regelmatig een verloskundige-gynaecoloog bezoeken. Het nemen van medicijnen bij het dragen van een kind mag alleen worden uitgevoerd na voorafgaand overleg met een arts.

Voor preventieve doeleinden wordt aanbevolen dat volwassen patiënten een gezonde levensstijl leiden. Ze moeten goed eten en gedurende de dag aan lichaamsbeweging doen. Specialisten adviseren regelmatige lichaamsbeweging. Mensen moeten de dagelijkse routine in acht nemen en goed slapen.

2 belangrijkste methoden om Arnold-Chiari-afwijkingen te behandelen

Tot op heden is de pathogenese van Chiari-afwijkingen niet definitief vastgesteld. Naar alle waarschijnlijkheid zijn er drie pathogenetische factoren: de eerste - erfelijke congenitale osteoneuropathieën, de tweede - traumatische verwondingen van het sphenoid-ethmoid en sphenoid-occipitale deel van de helling als gevolg van geboorteblessure, de derde - hydrodynamische beroerte van het hersenvocht in de wanden van het centrale kanaal van het ruggenmerg.

Arnold-Chiari Anomaly Development Mechanism

De anomalie van Arnold Chiari is een aangeboren afwijking die optreedt als gevolg van een kleine schedelcapaciteit. Op dit moment veranderen de hersenen hun standaardlocatie en "migreren" ze gedeeltelijk naar het lumen van de wervelkolom. De kliniek kan zich onmiddellijk manifesteren bij de geboorte van de baby. Sommige patiënten leren er na 30 jaar toevallig over..

De ziekte dankt zijn naam aan twee wetenschappers. De eerste, Hans Chiari, was een Oostenrijkse patholoog die aan het einde van de 19e eeuw vier afwijkingen bij de vorming van het cerebellum beschreef. Een andere is Julius Arnold, die tegelijkertijd de verplaatsing van de amandelen van het cerebellum en het caudale brein in het grote occipitale foramen bestudeerde..

De echte grens van de overgang van het ene brein naar het andere in de natuur bestaat niet. Wijs alleen een voorwaardelijke lijn toe, waarvoor een groot occipitaal foramen, dat deeltijds is en "uit de schedel" wordt genomen, wordt genomen. In feite behoort het tot de posterieure craniale fossa of, zoals artsen het vaak noemen, het maagdarmkanaal, dat de brug, medulla oblongata, cerebellum bevat. Het is de verandering in de fysiologische lokalisatie van deze afdelingen die vervolgens resulteert in deze pathologie.

Doordringend in het lumen van het kanaal, bevinden de hersenen zich in een vernauwde positie en creëren ze een blok van hersenvocht en hemodynamica. In een derde van de gevallen worden op deze plaats bijkomende embryogenesestoornissen gediagnosticeerd, wat het klinische beeld alleen maar verergert..

De redenen

Het syndroom van Arnold Chiari werd onlangs als puur aangeboren beschouwd, als gevolg van een pathologische zwangerschap, die gepaard ging met een schending van de processen van de foetale ontwikkeling in de baarmoeder.

Deze theorie identificeerde de volgende oorzaken van het begin van de ziekte:

  • infecties gedragen door de moeder tijdens de zwangerschap (rubella, waterpokken, hepatitis);
  • het gebruik van geneesmiddelen met teratogene effecten;
  • roken en alcoholverslaving, psychotrope stoffen;
  • ongunstige omgevingsomstandigheden (schadelijke chemische productie, enz.);
  • het effect van ioniserende straling op een vrouw.

Maar nu praten ze vaak over de verworven status van deze anomalie.

Er wordt aangenomen dat ze de ziekte kunnen veroorzaken:

  • traumatische schade aan de botten van de schedel tijdens de bevalling;
  • onjuiste verloskundige tactieken (bijvoorbeeld geboortebeheer op een natuurlijke manier met een anatomisch smal bekken en een grote foetus);
  • het gebruik van vacuümafzuigers en tang;
  • talloze TBI in de kindertijd.

Bovenstaande redenen leiden tot beschadiging van de interossale hechtingen en een schending van de fysiologische vorming van de schedel: het achterhoofdsbeen wordt afgeplat en verminderd, de capaciteit van de achterste schedelfossa komt niet overeen met het volume van de daarin geplaatste structuren. Deze laatste worden samengedrukt door de groeiende grote hersenhelften en worden door een groot achterhoofds foramen naar buiten geduwd in het lumen van het wervelkanaal. De situatie wordt ook waargenomen bij neoplasmata, grote cysten die het cerebellum en de romp kunnen "verplaatsen".

Classificatie van het Arnold-Chiari-syndroom

Chiari-anomalie wordt waargenomen bij 3-8 mensen op 100 duizend van de bevolking. Een dergelijke run is te wijten aan de verschillende frequenties van individuele soorten misvormingen. Sommigen van hen worden niet in hun leven gevonden, omdat ze geen uitgesproken kliniek vertonen. Een tekort is niet alleen verdeeld rekening houdend met de verplaatsing van hersenstructuren, maar ook in verband met de mate van hun "verlies".

Er zijn 4 soorten misvormingen:

  • de eerste wordt gekenmerkt door het 'verlies' van alleen de amandelen van het cerebellum uit de schedel, daarom beschouwen artsen het als de meest gunstige;
  • de tweede wordt vertegenwoordigd door het weglaten van bijna de hele achterhersenen, wat de prognose van pathologie al verergert;
  • de derde is de gevaarlijkste. Naast het feit dat alle formaties van het maagdarmkanaal zich buiten de schedel bevinden, worden ze vaak aangetroffen in het herniale uitsteeksel dat wordt gevormd door de membranen van het ruggenmerg. Dit gaat gepaard met een defect in de botten van de nek en de bogen van de wervels. Bovendien overschrijdt de grootte van het grote achterhoofdsforamen de norm aanzienlijk;
  • vierde - het wordt slechts gedeeltelijk toegeschreven aan het syndroom. Het is immers inherent aan een schending van de vorming van het cerebellum, maar niet aan de ontwrichting van de structuren.

Graden

Natuurlijk is de eerste graad van ernst van de pathologie het gemakkelijkst. In dit geval worden de symptomen praktisch niet gedetecteerd. Als zich een duidelijk klinisch beeld van de ziekte ontwikkelt, wordt dit veroorzaakt door een eerder hoofdletsel, neuro-infectie en slechte bloedsomloop.

De Arnold-Chiari-anomalie van de tweede en derde graad wordt geassocieerd met de aanwezigheid van bijkomende misvormingen van het centrale zenuwstelsel, daarom zijn de toestand en de prognose van de patiënt voor het latere leven veel slechter. Opgemerkt:

  • verandering in de normale architectuur van de cortex;
  • convolutie hypoplasie;
  • cyste vorming.

Klinische manifestaties van het Arnold-Chiari-syndroom

Het Arnold-Chiari-syndroom zal zich op verschillende manieren manifesteren, omdat de kliniek volledig afhankelijk is van het type en het leidende syndroom, waarvan er zes zijn. De belangrijkste symptomen van de pathologie worden veroorzaakt door compressie van de stengelformaties, daarom wordt de uitstroom van hersenvocht, de bloedcirculatie verslechterd, de structuur van zenuwen die uit de schedel komen door de grote occipitale opening verstoord.

Kenmerken van manifestatie, afhankelijk van het type anomalie

Het belangrijkste kenmerk van type I-ziekte is de langdurige asymptomatische en soms levenslange. Hoewel het compenserende vermogen van het lichaam groot is, manifesteert het zich helemaal niet en wordt het meestal een willekeurige ontdekking bij het uitvoeren van een MRI over een andere aandoening.

Chiari-misvorming van type II wordt vaak gecombineerd met hernia in de lumbale regio.

Tekenen van deze pathologie treden onmiddellijk na de geboorte op en zijn in ontwikkeling van het bulbaire syndroom. De baby kan niet normaal zogen, hij grinnikt constant, spuugt. Er kan melk door de neus van de baby lekken. Er zijn ook problemen met ademhalen, namelijk met het ritme, er zijn periodes van apneu, dat wil zeggen, het stoppen.

Bij type III-misvorming (in 95% van de gevallen eindigt het dodelijk), worden alle achterste delen van de hersenen gevonden in de herniale zak. Daarnaast worden bijkomende defecten van het zenuw- en botweefsel waargenomen. Het kind ademt niet zelfstandig, het cardiovasculaire systeem van de baby wordt verstoord door compressie van de medulla oblongata.

Chiari-anomalie van type IV, die niets met het bovenstaande te maken heeft en alleen door de historische traditie wordt vermeld, manifesteert zich door cerebellaire disfunctie: verminderde coördinatie, motorische vaardigheden, trillingen, nystagmus (slingerachtige oogtrekkingen).

6 hoofdsyndromen

De Arnold-Chiari-anomaliekliniek wordt vertegenwoordigd door zes toonaangevende symptoomcomplexen van verschillende ernst bij elke patiënt.

Deze omvatten de volgende syndromen:

  • cerebellair - gekenmerkt door duizeligheid, verminderde coördinatie en doelbewuste bewegingen. De patiënt is onstabiel, hij zwaait in verschillende richtingen. Soms treedt er trilling in de vingers op, verandert de spraak: de patiënt spreekt de woorden luid uit, alsof hij een vers zegt. Een specifiek teken zijn de oscillerende bewegingen van de oogbollen (nystagmus), naar beneden gericht. Door deze trillingsbewegingen van de ogen ontwikkelt zich vaak een verdubbeling;
  • hypertensieve hydrocefalie - wordt gevormd tegen de achtergrond van het blokkeren van de stroom van cerebrospinale vloeistof vanuit de subarachnoïdale zone van de hersenen naar hetzelfde ruggenmerg wanneer de amandelen van het cerebellum "uitvallen" in het occipitale foramen. De opname van hersenvocht in het veneuze bloed is niet voldoende. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich intracraniële hypertensie en vervolgens hydrocephalus (vergrote ventrikels en subschaalcellen). Dit pathologische proces veroorzaakt een barstende hoofdpijn die 's morgens en onder spanning groeit; verhoogde tonus van de nekspieren; frequente misselijkheid, vaak vergezeld van braken, wat niet gerelateerd is aan eten;
  • bulbair-piramidaal - ontwikkelt zich wanneer de medulla oblongata met de piramides wordt samengedrukt. De belangrijkste symptomen zijn verlamming en parese (verzwakking van de ledematen met verminderde beweging daarin) en gevoelloosheid van verschillende lokalisatie, getjilp, neusstem, pathologie van ademhaling en spraak;
  • vertebrobasilaire insufficiëntie - heeft in feite een verslechtering van de bloedtoevoer naar de caudale hersenen als gevolg van compressie van de bloedvaten die het leveren. Het gaat gepaard met paroxismale duizeligheid, een plotselinge afname van de spierspanning en syncope (flauwvallen) aandoeningen, slechtziendheid;
  • radiculair - treedt op als gevolg van schade aan de hersenzenuwen die tot de caudale groep behoren (vagus, sublinguaal, enz.). Het manifesteert zich als een overtreding van slikken, spreken, slechthorendheid, gevoelloosheid in het gezicht en achterste derde deel van de tong;
  • syringomyelitis - wordt geassocieerd met de aanwezigheid van cysten in het weefsel van het ruggenmerg. Er ontstaan ​​problemen in de gevoelige sfeer: het diepe (proprioceptieve) deel blijft behouden, wat verantwoordelijk is voor de perceptie van de positie van de armen en benen in de ruimte, en het gevoel van pijn, aanraking, temperatuurverschil verdwijnt. Het symptoomcomplex gaat ook gepaard met zwakte in individuele ledematen, disfunctie van de bekkenorganen in de vorm van urine-incontinentie.

Er moet aan worden herinnerd dat jonge kinderen u niet kunnen vertellen over hoofdpijn, gevoelloosheid in ledematen en lichaam, duizeligheid, verminderde stabiliteit, enz. Daarom mogen ouders het uiterlijk van braken, oprispingen bij zuigelingen, prikkelbaarheid en op het eerste gezicht huilen niet negeren. Alleen een kinderarts of neuroloog kan de reden voor deze veranderingen begrijpen; u mag een bezoek aan een arts niet uitstellen.

Diagnose van Arnold-Chiari-afwijking

De diagnose van het defect is gebaseerd op:

  • geschiedenisgegevens. De arts zal zeker specificeren hoe de zwangerschap verliep, de geboorteperiode, of er een effect was van gifstoffen, medicijnen;
  • het resulterende neuroimaging-beeld. Voer computer- of magnetische resonantiebeeldvorming uit. Bovendien is MRI informatiever, omdat het het mogelijk maakt om de achterste schedelfossa en de hersenen daar te zien. Het gebruik van CT zonder intraveneuze verbetering, dat wil zeggen de introductie van een röntgencontrast-jodiumhoudend middel, is zinloos - het zal geen misvorming detecteren.

Therapeutische maatregelen

De behandeling is in dit geval conservatief en snel. Maar de eerste wordt als symptomatisch beschouwd, omdat het het belangrijkste probleem niet oplost: het "verlies" van hersenstructuren. Alleen een operatie kan de situatie radicaal veranderen. De keuze van de methode hangt af van de aan- of afwezigheid van symptomen en de ernst ervan.

Dat wil zeggen, als er per ongeluk een afwijking is gedetecteerd op een MRI en ze geen actie ondernemen. Maar het uitgesproken klinische beeld houdt de onmiddellijke start in van therapeutische maatregelen en de beslissing over de noodzaak van een operatie.

Conservatieve behandeling wordt gekozen rekening houdend met de prevalentie van een bepaald syndroom. Dus bij sterke drankhypertensie worden uitdrogingsmiddelen voorgeschreven, voornamelijk diuretica (Diacarb, Veroshpiron). Om hoofdpijn te verminderen, nemen patiënten niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen (Paracetamol, Meloxicam, Ketanov). Ze worstelen met duizeligheid door vestibulocorreaders (Betagistin).

Maar alle patiënten wordt aanbevolen om de volgende groepen medicijnen te nemen:

  • neuroprotectors (Ceraxon, Farmakson);
  • metabolieten (cerebrolysine, cortexine);
  • B-vitamines (Milgamma, Combilipen);
  • antioxidanten (Mexiprim, Mexidol);
  • vasculaire middelen (cytoflavine, nicotinezuur).

Allemaal helpen ze hypoxie te bestrijden en metabolische processen in het zenuwweefsel te normaliseren..

Met de verbetering van de toestand van de patiënt tegen de achtergrond van medicamenteuze therapie, zijn ze daartoe beperkt. Maar als er geen noodzakelijk effect is en de symptomen blijven groeien, beginnen ze aan de radicale fase van de strijd tegen pathologie.

  • het creëren van een shunt, dit laatste wordt gebruikt om het "overtollige" hersenvocht dat zich in de schedel heeft opgehoopt, af te voeren door middel van een speciale subcutane katheter, die in de buikholte wordt ingebracht;
  • trepanatie en daaropvolgende verbouwing van de botten die de achterkant van de schedel vormen. Deze operatie omvat ook het verwijderen van de "hangende" delen van het cerebellum en een soort van "reiniging" van de subarachnoïdale ruimte, dat wil zeggen de excisie van verschillende verklevingen en cysten die de uitstroom van hersenvocht verhinderen.

U moet onthouden: zelfmedicatie en het uitstellen van de tijd van een bezoek aan een arts, met een Arnold-Chiari-afwijking, is buitengewoon gevaarlijk. Hoe eerder de operatie werd uitgevoerd, hoe groter de kans dat de verloren functies (gevoeligheid, spraak, bewegingen) worden hersteld.

Als type I-misvorming vaak helemaal geen behandeling vereist, wordt in het tweede geval chirurgische interventie uitgevoerd bij absoluut alle patiënten en in de kindertijd.

Anomalie-voorspelling

Hoop op een gunstige prognose kan alleen bij patiënten met het Chiari-syndroom type I of II, maar onder voorbehoud van tijdige chirurgie en de afwezigheid van bijkomende pathologieën van het zenuwstelsel die de compenserende vermogens van de hersenen verslechteren. De overige twee vormen van misvorming zijn ofwel onverenigbaar met het leven of leiden tot een aanhoudende invaliditeit.

Is preventie mogelijk??

Specifieke preventie van aangeboren afwijkingen, waaronder de Arnold-Chiari-misvorming, bestaat momenteel niet. Het enige dat overblijft voor zwangere vrouwen is zorgen voor hun gezondheid en de gezondheid van de baby.

Om het risico op pathologie te verminderen, moet:

  • vermijd stressvolle situaties en beroepsrisico's;
  • zich houden aan de principes van goede voeding en het fysiologische regime van de dag, waarbij je minimaal 7-8 uur nodig hebt om te slapen;
  • bezoek regelmatig prenatale klinieken voor routineonderzoeken.

Gevolgtrekking

De Arnold-Chiari-afwijking is een nogal gevaarlijke en onvoorspelbare aangeboren pathologie van het zenuwstelsel. Soms is de ziekte asymptomatisch en in dit geval kunnen we een gunstig resultaat verwachten. Bij sommige patiënten gaat misvorming gepaard met een uitgesproken klinisch beeld en is onmiddellijke behandeling vereist.

We hebben veel moeite gedaan om dit artikel te lezen en we zullen uw feedback graag ontvangen in de vorm van een beoordeling. De auteur zal blij zijn te zien dat je geïnteresseerd was in dit materiaal. dank!

Lees Meer Over Duizeligheid